sexta-feira, 13 de abril de 2012

Especialista: Cirurgia pode beneficiar pacientes com glaucoma em estágio final

Elie Dahan

Uma fase hipertensiva pós-operatória transitória é normal.

        Para o Dr. Elie Dahan, MMed (Ophth), que palestrou no World Glaucoma Congresso, em Paris, os cirurgiões deveriam ter um pensamento mais positivo em relação à cirurgia final e não deixar que os mitros e equívocos sobre o risco da cirurgia de glaucoma os levassem a conclusões equivocadas.
        “ O primeiro grande mito é o chamado fenômeno wipeout, isto é, perda súbita da visão que supostamente ocorre em pacientes com glaucoma em estágio final no pós-operatório”, afirmou.
        Citando estudos de Moster e Moster, Topuzis, Lee e Simon, o Dr. Dahan disse que o fenômeno wipeout não é um risco, mas um mito exagerado.
        Na literatura recente, a taxa de ocorrência do fenômeno wipeout varia de 0% a 7%, mas o mito persiste porque os cirurgiões temem operar pacientes com visão residual muito baixa que muitas vezes têm expectativas irreais em relação ao resultado da cirurgia de glaucoma, afirmou.
        Os cirurgiões não devem temer a perda de acuidade visual transitória relativa que pode ocorrer no período pós-operatório imediato por motivos que incluem edema macular causado por hipotonia, hifema, câmara anterior rasa ou viscoelástico na câmara anterior, destacou o Dr. Dahan.
“Essas condições temporárias geralmente se resolvem espontaneamente”, afirmou.

Procedimento preferencial
        De acordo com o Dr. Dahan, o procedimento de escolha para o glaucoma em estágio final é a cirurgia de glaucoma não penetrante, seja esclerectomia ou viscocanalostomia profunda, devido à baixa taxxa de complicação. No entanto, a cirurgia de glaucoma não penetrante exige uma longa curva de aprendizado em condições normais e ainda mai no tratamento de pacientes com glaucoma em estágio final.
        “Você precisa fazer pelo menos 200 procedimentos bem sucedidos não penetrante para atingir um nível aceitável de proficiência”, ele afirmou. “ Da mesma forma, não é desejável que um caso de catarata difícil seja tratado por um profissional que tenha feito menos de 200 procedimentos de facoemulsificação.”
        Sua segunda opção de procedimento para o glaucoma em estágio final é a microincisão Ex- PRESS (Alcon).
        “Ela é mais segura que trabeculectomia, mas você precisa ter tratado pelo menos 50 casos bem-sucedidos antes de usá-la no glaucoma em estágio final”, afirmou.

Transformando a concentração do fator de crescimento
        Um equívoco importante em relação aos riscos da cirurgia de glaucoma diz respeito ao tratamento da fase hipertensiva pós-operatória que muitas ocorre a partir da segunda semana. Uma fase hipertensiva transitória pode ocorrer após qualquer cirurgia de glaucoma. Ela é geralmente relatada após o uso de implantes de tubo de silicone, mas também ocorre após trabeculectomia, a cirurgia de glaucoma não penetrante e o implante com microincisão Ex-PRESS. A causa dafase hipertensiva é a alta concentração de fatores de crescimento de transformação na aquosa após a cirurgia.
        “Os fatores de crescimento de transformação são responsáveis pela cicatrização e pela formação de cicatrizes. A concentração é inicialmente é inicialmente  alta , causando a formação de cicatrizes temporárias excessivas ao redor do local a filtração. À medida que a concentração retorna ao nível normal depois de 2 a 3 semanas, a PIO também retorna ao nível  normal quando a inflamação e a cicatrização terminam”, lembrou o Dr. Dahan.
        Durante essa fase, os cirurgiões devem evitar a administração de medicamentos tópicos para baixar a PIO ou a manipulação do local da filtração.
        “Faça apena uma gonioscopia para ver o local da filtração e saber o que está acontecendo. Não faça massagem e não ensine o paciente a fazer massagem, porque a massagem é áspera, imprecisa, não controlada e muito perigosa. Se você  fizer a massagem depois da cirurgia de glaucoma não penetrante, existe o risco de você romper a membrana trabeculo-descemética e causar o encarceramento da íris, afirmou o Dr. Dahan.
        Os meicamentos tópicos para a redução da PIO, que contém conservantes, têm um efeito tóxico na conjutiva de cicatrização e colocam em risco a formação de bolhas saudáveis.
        “ Ao administrar medicamentos antiglaucoma no pós-operatório, você reduz  fluxo no local de filtração e acelera a cicatrização conjutival”, afirmou o Dr. Dahan.
        Lise da sutura, sutura e goniopunctura com laser YAG são abordagens preferenciais para muitos cirurgiões quando a PIO sobe, mas essas intervenções são, na maioria das vezes, desnecessárias devido à natureza transitória da fase hipertensiva, de acordo com o Dr. Dahan. Em vez disso, quando a PIO subir perigosamente, uma descompressão da câmara anterior pode ser feita na lâmpada de fenda em uma paracentese pré-existente.
        “No entanto, na maioria dos casos, o melhor a fazer é esperar”, afirmou o Dr. Dahan.
“Não entre em pânico. Substitua os esteróides por medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais não conservados para reduzir a resposta aos esteróides e permitir que a PIO chegue a 20 sem intervenção. Uma elevação de PIO moderada, dentro dessa faixa, é benéfica, especialmente  na cirurgiade glaucoma não penetrante, pois ela aumenta a janela trabeculo-descemética e melhora a fitração”
        A PIO costuma voltar ao nível normal no prazo de 2 a 3 semanas.Se ela permanecer alta depois de 3 meses, a revisão cirúrgica do local de filtração com a aplicação adicional de mitomicina C no retalho escleral deve ser considerada no lugar de medicamentos anti-glaucoma, afirmou o Dr. Dahan.
        Outro equívoco em relação ao controle da PIO em pacientes com glaucoma em estágio final se refere ao uso de vários medicamentos.De acordo com o Dr. Dahan, usar quatro medicamentos diferentes para controlar a PIO nesse estágio não é seguro nem realista.
        A perda da visão e do campo visual progride apesar da PIO baixa atingida devido ao uso de vários medicamentos. O chamado fenômeno wipeout pode ocorrer no glaucoma em estágio final supostamente controlado por vários medicamentos de tratamento do glaucoma.
        “Os relatórios sobre as taxas de sucesso da cirurgia de glaucoma são muitas vezes enganosos divido às definições equivocadas e aos critérios não padronizados usados por diferentes autores. Devemos objetivar o sucesso total sem medicamentos, não o sucesso parcial às custas de medicamentos. E devemos pensar e no máximo 18 mm de Hg, e não 21 mm de Hg, como valor máximo da PIO. Na verdade, os pacientes com glaucoma em estágio final precisam de sucesso completo com uma PIO de menos de 15mm de Hg”, afirmou o Dr. Dahan.

Por Michela Cimberle
Fonte: Ocular Surgery News